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扁鹊的六不治:不信者不治,信巫不信医者不治,衣不适体、食不调匀者不治,轻命重财者不治,粗知数味药名者不治,日换医生者不治。 今天看来依然有相当深刻的道理,六不治里详细推敲起来有四条都是与信任相关的,可见患者对医生的信任在医疗过程中是多么重要。 不信者不治,信巫不信医者不治,既然不信,必然生疑,既然生疑,必难依从,故难治。 衣不适体、食不调匀者不治,衣不适体则寒热不调,食不调匀则五内不息,不重保健者难治。 轻命重财者不治,很有意思的一条,不解释。 粗知数味药名者不治,粗知半解,断章取义,对病情自有判断,若与医者所述相悖则疑虑顿生,生疑则难依从,故难治。今人有手捧电脑,言称百度前来就医者,当属此类。 日换医生者不治,药经脏腑,经行全身,当假以时日方可奏效,日换医生,其人必性情急躁,易生事端,故不治。今之病人如此类者,何胜枚举哉! 以扁鹊之大医,尚有如此六不治,何况我等小辈,医病易,医心难。
经常有家属问:「这药苦不苦,能给孩子开甜的药吗?」 嗯,其实这些药是苦是甜,儿科医生也许早就亲自尝过了。 儿科医生面对的病患往往都是天真无邪的孩童,于他们而言,药物「好不好吃」也许比「有没有用」更能影响他们的依从性以及家长监督用药的难度。 所以,那些药的味道究竟如何呢?一起感受下吧。 抗感染类 再林、阿莫仙:甜的,好喝。 奥先冲剂(阿莫西林克拉维酸钾7:1):奶香口味,可以说独特了 头孢氨苄颗粒:天津产地某公司的味甜,小儿愿意服,别的产地不愿意 力欣奇(头孢羟氨卞):微甜 头孢泊肟干混悬剂:芳香气味,味甜 头孢它美脂颗粒:微甜 克比力(头孢拉定冲剂):还行,好喝 达力芬(头孢克肟):橙汁口味,深受小朋友喜欢 世福素(头孢克肟)桔子味,冲后为橘黄色,有淡淡的酸甜味,孩子爱喝 头孢克肟(特普宁):甜的,但有一种橡胶轮胎的味道 头孢他美酯:苦的 希刻劳(头孢克洛):草莓味,甜的,很好喝 西力欣(头孢呋辛):苦的(放到口里刚尝到苦就吞下去了,估计苦味明显) 红霉素颗粒、依托红霉素颗粒及罗红霉素颗粒:甜中带苦,小儿不愿意服 希舒美(阿奇霉素颗粒):喝在嘴里是甜的,但等药喝下去后留在嘴里的就很苦 安奇颗粒:甜的,但总有点涩嘴 希舒美(阿奇霉素干混悬剂):冲水的时候闻着有杏仁香味,喝起来苦 阿奇速美:冲水后,粉末漂在水面上,水是甜的,带点橙子味,粉末是苦的(已品尝) 口服庆大霉素针剂:治疗肠炎,味道也是酸酸的 庆大霉素颗粒:味甜微酸,无臭 抗病毒口服液:苦都不愿意服 穿心莲内酯片、穿心莲内酯滴丸:苦哇!千万别在嘴里停留 利巴韦林片剂:没什么味道;利巴韦林含片、利巴韦林颗粒:甜(已尝) 阿苯达唑片:甜 蒲地蓝口服液:喝了发抖,不是单纯的苦,不过兑一点水好一些 感冒药 艾畅:甜的,带点特殊的辛辣感,直接吃小孩都说是辣的,冲上够多的水以后就吃不太出了 维C银翘片:里面是苦的 牛磺酸颗粒:甜的 优卡丹(小儿氨酚烷胺颗粒):水果味,甜甜的,好喝! 护彤(小儿氨酚烷胺):果味,好喝 藿香正气水:味苦,有股浓浓的藿香味并略带有微酒味,难于咽下 清开灵颗粒:味甜微苦,有芳香气味,可口 感冒清热颗粒:有点糊的味道,微甜 抗感颗粒:味甜、微苦 黄芪颗粒,味道极甜,有点腻。 小儿氨酚磺那敏颗粒:甜的 解热镇痛药 扑热息痛:白片片的,经典苦味 贝思(布洛芬)口服液:有种辣辣的味,难喝 美林、泰诺林:味道感觉跟小时候的水果味橡皮擦味道很象 布洛芬混悬液:闻起来香,喝起来有点涩 托恩(布洛芬混悬液):口味不错,宝宝们都能接受。效果也不错 百服宁:甜得有点过头 尼美舒利颗粒:甜的,好喝(已品尝) 小儿清热宁颗粒:味道稍甜,药味不大 好娃友健胃消食口服液:味道甜 加味霍香正气丸(水蜜丸):打开小包装袋就有一股香味 安痛定:喝了,太苦了 安乃近片:特苦
大家好我叫幽门螺杆菌: 一开始人们认为胃内高酸的环境内是无法有细菌生存的,但实际上我们一直伴随着人类进化发展。我们最初在1983年就被澳大利亚科学家马歇尔和沃伦发现,当时科学家们还不是很确信我们的存在与胃病有多大关系,马歇尔还亲自喝下我们体验胃病的感觉。随着研究不断深入,我们与胃溃疡、慢性胃炎、胃癌的关系不断被证实,最终这两位澳大利亚科学家因为发现我们做出了巨大贡献,而获得了05年的诺贝尔医学奖。 我们无处不在 流行病学研究表明我们感染了世界范围内一半以上的人口,其发病率各个国家不同,甚至同一国家的各个地区也不相同。在亚洲地区,中国内地、中国香港等我们的感染率高达60%-70%。 我们还具有很强的传染性。可通过手、不洁食物、不洁餐具、水源等途径传染, “经口”是我们主要的传播方式和途径,我们感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了我们其子女的感染机会比其它家庭高得多。 对感染我们的家庭调查提示,有我们感染者家庭中的“健康人”,我们抗体阳性率明显高于同年龄组无我们感染患者家庭的“健康人”。理论上人类一旦感染我们后,若不进行治疗,几乎终身处于持续感染中,因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。 我们与胃病的关系 作为唯一能内在胃内生存的细菌,胃病的发生必然和我们有很大关系,比如我们和胃炎、胃溃疡的关系已经非常明确,世界卫生组织也已经把我们我们列为第一类致癌因子,并明确是胃癌的危险因素。 慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中我们检出率可达80%~90%,而消化性溃疡患者更高,可达95%以上,甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化,因此检出率高低报道不一。 感染我们会启动了一系列致病事件:导致萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生和最终胃癌的发生。其次我们的代谢产物 CagA、VacA(空泡毒素)可导致胃粘膜发生损伤、诱导炎症,从而导致慢性胃炎、胃溃疡等胃病,也增加了胃癌的风险。理论上根除我们可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠化生)的发生和进展。 但“胃病”也不全都是我们的错,我们可能只是始作俑者,特定的条件使得我们更容易兴风作浪(主要是遗传因素、生理状态、宿主的易感性和我们菌株的差异等),因此疾病只发生在部分人群。 我们很顽强 既然已经臭名昭著,人类也没少想办法消灭我们,但我们不像天花一样那么容易被消灭。理论上抗生素能杀灭我们,但伴随人类进化这么久,我们已变得顽强,与其他细菌一样我们可以突变、耐药,并将这些“生存技能”传给下一代细菌,因此我们不是那么久容易被全部歼灭的。而且实际治疗中不按要求完成疗程、不定时服药、减少药量等等,均可导致我们侥幸存活。 现在医疗水平已经足以让我们不能随意不兴风作浪,一次根治疗程中可能我们中99%的同伴被消灭。但是这剩下的1%往往是生命力顽强的,可能暂时不发病,但为今后复发埋下了种子。这里我们要声明,虽然我们是绝大多数胃病的始作俑者,但消灭我们胃病也达不到 100% 的治愈。我们感染率那么高,而受“胃病”困扰的人却远没那么多,这也说明了我们是主要因素但不是唯一因素。 如何预防我们 要完全根治我们很难,更重要的还要考虑如何预防被我们感染。常见的措施有:以如果有条件,家庭成员应同时检测和治疗;初次治疗时就选用疗效好的药物和方案,尽量彻底治疗;分餐消毒碗筷,尤其是治疗期间。另外我们还存在于人体口腔中,所以在治疗胃部幽门螺旋杆菌感染时应同时做好口腔卫生、漱口水治疗。
发烧是许多疾病共有的症状之一,过度的发热会使人体机能发生障碍,导致抽筋、惊厥、昏迷等严重反应,发热过久还会造成人体消耗增加,营养供给不足而引发其他病症。 退烧药物通过调节人体机能,使人体体表血管扩张、进而使散热增加,同时抑制寒战、使机体产热减少,从而降低体温。 临床上使用的退烧药多属于解热镇痛抗炎药(又称为非甾体抗炎药),常用剂型有口服剂型、注射液、栓剂等。 常用退烧药的分类 口服退烧药 口服剂型为首选。药品种类包括乙酰水杨酸(阿司匹林)、安乃近、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬等。口服剂型包括滴剂、分散片、干混悬剂、缓控释片、混悬液、胶囊、咀嚼片、颗粒、口服溶液、口服崩解片、泡腾颗粒、泡腾片等。 阿司匹林价廉易得、疗效显著。但自美国1984年披露瑞氏综合征与阿司匹林有关后,已立法撤销阿司匹林作为儿科制剂。WHO亦不主张给予急性呼吸道感染发热的儿童应用阿司匹林。我国制订的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感治疗方案中也告诫,对发热儿童禁用阿司匹林。 安乃近于20世纪20年代开始作为解热镇痛药用于临床。70年代因出现本品引发致命性粒细胞减少症的报道。我国现已很少使用。所以首选的两种口服退烧药为对乙酰氨基酚和布洛芬。 其中,对乙酰氨基酚可适用于3个月以上的儿童和成人。但是因为对乙酰氨基酚有引起溶血的报道,有溶血风险的患者退烧时可以选择布洛芬。对于使用对乙酰氨基酚退烧无效的患者,也可以考虑使用布洛芬。 注射剂 适用于意识不清、进食差、不能口服用药的患者。药品种类包括对乙酰氨基酚注射液、氨酚比林注射液、复方氨林巴比妥注射液。此类药物作用快、体温下降迅速,患者出汗较多,使用时要注意补充足够的液体。且由于患者体温下降过快,不良反应多,目前临床已很少使用。 栓剂 对于意识不清、进食差、不能口服用药的患者还可以考虑用栓剂,比如吲哚美辛栓、阿司匹林栓、小儿布洛芬栓、右旋布洛芬栓等。栓剂的吸收不经过肝脏,直接从肠道黏膜吸收入血,不刺激胃肠道,比口服给药起效快。但从吸收率来讲,栓剂需要通过黏膜吸收,吸收率比口服用药低。 所以,一般口服的最大剂量是每次15 mg/kg,用栓剂的时候,剂量就要相应大一点,每次最大剂量可以用到20 mg/kg。 退烧药如何用? 退烧药的使用原则 首选口服剂型。一般6小时用一次,一天最多使用4次,连续使用不要超过3天。使用退烧药前、后均要注意监测体温。 常用口服退烧药的使用剂量 1.对乙酰氨基酚 12岁以上儿童及成人一次500 mg;6-12岁儿童一次250 mg;若持续发热或疼痛,可间隔4-6小时重复用药一次,24小时内不得超过4次。12岁以下儿童按照每体重给药。缓释剂型每8小时给药一次,24小时不超过3次。 2.布洛芬 12岁以上儿童及成人一次200 mg,若持续疼痛或发热,可间隔4-6小时重复用药1次,24小时不超过4次。12岁以下儿童按照每体重给药。缓释剂型早晚各一次给药。 3.其他剂型退烧药的使用剂量 (1)对乙酰氨基酚注射液:肌肉注射一次0.15-0.25 g。本品不宜长期应用,退热疗程一般不超过3天。 (2)氨酚比林注射液:肌内注射,一次2 ml。一岁以下儿童及新生儿由于肝肾功能发育不全禁用。 (3)复方氨林巴比妥注射液:肌内注射。成人一次2 ml,或遵医嘱。在监护情况下极量为一日6 ml。2岁以下:0.5-1 ml/次;2-5岁:1-2 ml/次;大于5岁:2 ml/次。需要注意的是本品不宜连续使用。 (4)吲哚美辛栓:直肠给药。轻轻塞入肛门约2 cm处,一次一枚,一日一次,每日剂量不宜超过2枚。 (5)小儿布洛芬栓:直肠给药:1-3岁小儿,一次一粒(塞肛门内约2厘米处),症状不缓解,间隔4-6小时重复一次,24小时不超过4粒。3岁以上小儿推荐使用每枚100 mg的栓剂。 (6)阿司匹林栓:直肠给药。12岁以上儿童及成人一次1粒,塞入肛门内约2厘米处。若持续发热或疼痛,可间隔4-6小时重复用药1次,24小时不超过4次。 退烧药的使用注意事项 (1)对乙酰氨基酚合理剂量下使用安全性高,但超过最大剂量使用会造成肝损伤。常用的复方感冒药中,往往含有「对乙酰氨基酚」成分,如氨酚伪麻那敏胶囊、白加黑感冒片等。 如果使用单一成分的对乙酰氨基酚退烧时,同时服用上述复方感冒药,很容易因为重复用药导致对乙酰氨基酚过量,因此用药前要仔细核对药物成分,避免含相同有效成分药品叠加服用。 (2)布洛芬退烧作用比较强,退烧过程中会导致人体大量出汗,因此布洛芬不适用于有脱水症状的发烧患者。同时,布洛芬通过肾脏排泄,肾脏功能不好的患者要谨慎使用。布洛芬不良反应可能诱发哮喘,有哮喘的儿童应慎用。 (3)如果持续高烧,可以考虑对乙酰氨基酚和布洛芬交替使用,对乙酰氨基酚最小给药间隔是4小时。当对乙酰氨基酚用了最大剂量后两小时烧没退,可以交替使用布洛芬,这两种药交替使用的最小时间间隔是两小时。交替使用时,两药各自每天最多使用的次数不变。 (4)使用退烧药只是缓解发烧这一症状,不能治疗引起发烧的感染本身,是「治标不治本」。需要查明发热原因,常规意义上的退烧药只起降温作用,并不针对引起疾病的病原体进行治疗。比如细菌性肺炎引起高热时,首先需要使用抗生素控制细菌,从而达到彻底消炎降温的效果。
很多父母可能都记得小时候吃宝塔糖的事,宝塔糖虽然叫糖,但实际是一种打虫药,为了让孩子们愿意吃下去,加了很多糖做成宝塔的样子。那时候的食品很匮乏,宝塔糖因为味道不错,孩子们都喜欢吃,现在也有成为很多大人的记忆。 那时候的卫生条件很差,蛔虫之类的寄生虫感染率很高,所以那时候国家曾经推广全民服用宝塔糖打虫。也可能因为对小时候打出的蛔虫印象深刻,现在有了自己孩子,常常会想,为什么不给孩子吃打虫药呢? 20世纪50年代,国内蛔虫的感染率大约是80-90%,所以后来全民吃宝塔糖驱虫是可以理解的。但随着经济的发展,卫生条件得到了很大的改善,蛔虫这样的寄生虫的感染率也越来越低了。 根据2008年对全国35万余人的调查,蛔虫感染率大约12.7%,比全民驱虫的时代下降了大半。而在有些地区的感染率更低,2006年杭州西湖区抽检,感染蛔虫的为1.93%。2010年,北京中小学生的蛔虫感染率约为0.25%了。 各省市蛔虫感染率排序--中国病原生物学杂志. 2008(12) 宝塔糖里的药物叫做磷酸哌嗪,它能麻痹蛔虫,让蛔虫不能吸附在肠子上,然后被排出来。磷酸哌嗪虽然副作用比较少,也有潜在的神经肌肉毒性,现在也基本被能杀死蛔虫及其虫卵,而且更安全的肠虫清所取代。 肠虫清也只适合2岁以上的孩子,也有引起脑炎综合征的风险,虽然概率极低,但为了少数感染者让全部孩子一起吃打虫药显然是不合适的。所以现在的孩子不需要常规吃宝塔糖了。 但孩子还是有感染蛔虫的可能啊,怎么判断自己孩子有没有虫呢? 有蛔虫的孩子很多都没有任何症状,有些孩子有轻微的肚子不舒服,有的因为虫卵跑到肺里然后引起咳嗽,有的因为蛔虫钻到胆道引起剧烈疼痛,严重的可能因为蛔虫把肠子堵住了然后需要做手术。 正是因为有蛔虫的孩子表现不一,所以我们不能依靠症状去判断孩子有没有蛔虫,除非化验大便看到了虫卵,或者孩子大便拉出了蛔虫,才能确定孩子是不是有蛔虫。 而且,现在总体有蛔虫的孩子很少,尤其是在卫生条件很好的城市里,不要因为自己当年打过虫而总怀疑孩子肚子有虫,现在时代不一样了,你真的怀疑可以去医院给孩子化验一下大便确认一下。 那孩子脸上有白斑、磨牙、肚子疼需要打虫吗? 孩子脸上有白色的斑块,民间叫做“虫斑”,很多家长以为是孩子肚子里有蛔虫,然后给孩子吃打虫药。事实上这叫一种“白色糠疹”的皮肤病,发病原因不清楚,但更容易在天气干燥的季节出现,一般会自己好,也可以抹点润肤剂。和蛔虫没有关系,不需要因此去吃打虫药。 磨牙也是孩子常见的问题,5-30%的孩子会有这个问题,压力和焦虑会增加磨牙的机会,少部分可能和中耳炎、牙周炎有关,大多在恒牙出来后会消失,也没有证据证明和蛔虫有关。 肚子不舒服可以是蛔虫症的一个表现,但肚子不舒服的原因也有很多,从肠胃炎到便秘都可能表现为肚子不舒服,所以我们也不能单纯依据肚子不舒服来判断肚子里有没有蛔虫。 所以,总体现在有蛔虫的孩子很少,不需要常规吃打虫药,也不需要总担心孩子有虫,尤其是生活在城市里的孩子。有蛔虫的孩子也没有特征性的表现,确认有没有需要化验大便,不要常规吃打虫药,也不能根据自己的猜测给孩子吃打虫药。
腹泻的首要治疗原则是预防脱水和治疗脱水,这些从 2005 年 WHO 就出台了腹泻病治疗的指南,2008 年有 WGO 世界胃肠病学组织的临床指南是针对急性腹泻方面的,2009 年中华医学会出台了儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,2013 年中华医学会有成人的急性感染性腹泻的诊疗专家共识,同样在 2013 年,中国国家处方集针对这方面也有描述,2014 年 ESPGHAN 出台了欧洲儿童急性胃肠炎治疗指南,这些所有指南意见共识当中都特别强调了预防脱水和治疗脱水,尤其推荐使用的就是低渗的口服补液盐 III。 儿童腹泻病规范化治疗应该从这六方面来谈,也是我们国家腹泻病诊断治疗共识主要提到的六点: 一,预防脱水、治疗脱水 二,继续喂养 三,补锌治疗 四,合理的使用抗生素 五,微生态、黏膜保护等其他措施 六,腹泻病的家庭治疗 1, 预防脱水、治疗脱水仍然是腹泻病规范化治疗的一个很重要的目标。对于急性胃肠炎的儿童来说,低渗的口服补液盐应该作为一线的治疗方案,这是证据等级为 1a 的非常强的一个证据。使用低渗的口服补液盐比等渗的口服补液盐更能够减少排便量,减少呕吐次数和静脉治疗,就是说静脉补液的次数会明显降低。和静脉补液相比,用口服补液盐 III 来口服补液,它肠内补液的不良反应发生率会更低,住院时间会更短,而且对于大多数儿童有非常好的效果。 2. 有一些医生认为,只有出现腹泻脱水的时候才开始补液。其实只要是有腹泻出现,就应该及时使用口服补液盐 III 来预防脱水以及治疗腹泻。从喂养的角度来讲,对于母乳喂养的儿童,可以继续地母乳喂养,可以在喂养的频次以及单次喂养时间方面进行一些改善。对于混合喂养的孩子,我们强调是在母乳喂养的基础上,给予口服补液盐 III。人工喂养的儿童呢,首选的补液方式就是服用口服补液盐 III。 3. ORS 用量的具体建议,一般在每次稀便后都要补充一定量的 ORS,直到腹泻停止。一般来说,6 个月以下的儿童一次可以补充 50 ml,根据年龄可以依次增加用量,到 10 岁以后,能喝多少就给予多少。对于轻中度脱水的腹泻,更应该强调及时运用 ORS III 纠正脱水,我们一般情况下是指前 4 个小时。ORS 如何来用,具体的用量就是体重乘以 50-75 ml,这是 4 个小时之内的一个具体用量。那么怎么样去补呢?我们应该小量多次的喂服,另外还要密切观察病情并且辅导家长给患儿服用口服补液盐 III。 出现以下情况,可能提示补液失败,比如说吐、泻仍然持续,并且量也很大,大于 10~20 ml/(kg?h),补液盐溶液的服用量可能不足。在频繁的吐、泻基础上进行了补液,但是临近 4 个小时患儿仍然有脱水的表现。对于这些情况,一定要调整补液的方案,另外给予口服补液盐 III 4 个小时之后一定要重新对脱水的情况进行评估。 对于一个重度脱水的腹泻患儿,首要的还是静脉补液,开始一定有一个快速扩容的阶段,补液的液体选择也应该是等张液体,补给的话应该在 1 个小时之内补进去,补完之后也要继续对孩子进行一定的评估。如果说患儿在补液 3-4 个小时以后,能够喝口服补液盐的话,就及时的改成口服补液盐供给。 大一点的孩子比如说儿童,一般强调是 1-2 个小时以后可以给口服补液盐 III。一些比较偏远的地区,赶到医院比较远,又有重度脱水的表现,如果没有静脉输液的条件,就可以下鼻饲管,经鼻饲管把这个补液盐点进去。我们所采用的也是口服补液盐 III 这样一个溶液,速度 20 ml/(kg?h)。反复的呕吐或者腹胀,就应该放慢鼻饲点滴的速度。总量一般控制在 120 ml/kg 以下,隔 1~2 个小时要对脱水的情况进行评估。 低渗的口服补液盐介绍 对于低渗的口服补液盐,全球非常权威的医学专刊《柳叶刀》杂志也把它评为了 20 世纪最伟大的医学进展,WHO 前总干事也提出口服补液盐的推出是当代最伟大的公共卫生成就之一。 成分:口服补液盐 III 的成分含有氯化钠、氯化钾、葡萄糖和枸橼酸钠。氯化钠的主要作用不光补充了电解质钠,它主要是维持细胞外液的渗透压。氯化钾它补充了钾,同时重要的是维持细胞内液的渗透压。葡萄糖除了供给能量之外,主要是促进了钠和水的吸收。枸橼酸钠我们都知道它是碱性液体,起到纠正酸中毒的作用,并且也能起到促进钠的吸收的作用。 几种补液盐的对比:口服补液盐 III 是低渗的,吸收会更好。几个口服补液盐比较来看,I、II 钠离子都是 90 mmol/L,无水葡萄糖是 110 mmol/L。口服补液盐 III 将钠和无水葡萄糖的量都降低了,它们两都是 75 mmol/L,是 1:1 的比例,更利于钠的吸收。钾没有变化,I、II、III 都是一样的,氯离子是随着氯化钠的含量相应的有些降低,枸橼酸盐基本上是没有变化的。 从渗透压来看,口服补液盐 I 和 II 是 311 mOsm/L,是一个等渗的补液盐,口服补液盐 III 的渗透压为 245 mOsm /L。从张力来说,口服补液盐 I 和 II 都是三分之二张,低渗的口服补液盐 III 是二分之一张。 从口服补液盐 III 的疗效来看,WHO 的一些数据,前面也讲到了,它也做过一些临观,不光可以减少粪便量,减少呕吐的发生次数,也可以减少静脉补液率,安全性也更高了。因为钠的降低,减少了高钠血症的一些风险,对于 1 岁以下的儿童也是非常安全的。口感淡甜,葡萄糖的量适当的降低了,口味会更好。每一盒都配有 250 ml 的量杯,使用方便,这样配制就更为准确,也能达到随冲随喝的目的。 机制:钠和糖具有一个共同的转运机制,钠和葡萄糖有一个共同偶联的泵,可以使钠和葡萄糖共同的从细胞外进到细胞内,在它转运的同时就可以携带水分子。一个葡萄糖分子可以携带多达 260 个水分子进入到血液当中。另外,口服补液盐 III 一个特殊的机制就在细胞间隙之间,水能通过细胞间隙直接的进到血液里边,它的低渗透压也提高了肠道对水的净吸收。从 ppt 提供的低渗补液盐的补液效果,可以看出补液的速度几乎是清水的 4 倍,吸收速率会更快。 与静脉补液的对比:这张主要显示的是低渗口服补液盐和静脉补液对轻中度脱水的比较。从图中我们可以看到,从补液的成功率、中度脱水的解除、产生尿液、体重增加以及对于严重呕吐消失的效果来看,中度脱水的解除的和产生尿液方面,口服补液盐 III 比静脉补液还要好一些,其他方面也是非常相当的一个情况。 对口服补液盐 III 和标准的口服补液盐进行比较,有一个很大的 RCT 研究,它来自于 15 个 RCT 的研究,纳入了 2397 例急性腹泻的儿童,病程都是控制在 5 天之内。它的荟萃分析的结论显示 13 个试验都可以减少粪便量达到 20%,6 个试验降低了呕吐率达到 30%,9 个试验减少静脉补液率 33%。 低渗补液盐如何进行配制呢?具体的就是有一个 250 ml 的量杯,拿一袋口服补液盐 III 倒进这个杯子里,再加上温水很容易就配成口服补液盐 III 溶液 了。疗程我们仍然强调的是从腹泻一开始就可以用,一直可以用到腹泻停止。 注意事项: 1. 配制的时候最好整袋配制 如果倒掉半袋或三分之一袋,配比可能就不那么准确,疗效就会受到一些影响。在服用口服补液盐的时候,不要往成分里面添加像果汁、牛奶一样的饮料或者糖。另外,婴幼儿在服用的时候强调是少量多次,小婴儿如果喂不进去,我们可以用小勺一勺一勺地喂,能喝多少就喝多少,过十几分钟我们可以接着给,大点的孩子可以用杯子直接喝了,我们说每一次都是这样不要喝太多。最重要的,在临床当中我们也是这样去指导,孩子能喝一些,以他不吐为原则。医生一定要指导好病人家属,如果你不说,他可能就把 250 ml 的补液盐一次性就喝完了,对于年龄小的孩子来说,这么做的困难是很大的。如果在服用口服补液盐的过程当中出现了呕吐,就可以等 5 到 10 分钟后再喝。 关于具体的使用量,无脱水的情况在前面已经介绍过,主要起到一个预防脱水的作用。轻度、中度脱水前面也提到了。针对重度脱水,开始还是强调静脉补液,以后就可以改成口服补液,这也是对前面内容的一个总结。WHO 对于低渗的口服补液盐治疗急性腹泻也有一个评价,是这么说的:仅仅通过简单的口服补液盐的使用,就能够安全有效的治疗 90% 以上各种病因和各个年龄患者的急性腹泻。从中,我们可以看出口服补液盐这样一个非常好的作用。 2,强调继续喂养 可以进行一些饮食的调整,比如母乳喂养我们可以继续给母乳,小于 6 个月如果是人工喂养你可以继续喂养配方乳。如果大于 6 个月,很多家长跟我们提出可不可以加副食,前提一定是他原来吃过的东西,他比较适应,你仍然可以给,比如说容易消化的粥、面条、稀饭等等都可以供给,并且也是要鼓励孩子进行进食,如果吃的少那就要增加他喂养的次数,一定要避免给孩子吃一些含粗纤维的这样的蔬菜和水果以及一些高糖的食物。 另外的话,在病毒性腹泻,我们都知道它容易激发乳糖酶缺乏,不光乳糖酶还有一些双糖酶的缺乏。对于这样的孩子,如果你怀疑他有继发的乳糖酶缺乏,可以暂时给一些低乳糖的配方奶,时间可以持续 1-2 周,等腹泻好转了,可以再改回原来的配方奶。 另外一个在继续喂养方面强调一个营养的治疗,比方说怀疑乳糖酶缺乏,前面讲过的就低乳糖这种配方或者说豆剂蛋白的配方奶。过敏的腹泻,牛奶的过敏是比较常见的,一定要避免使用他过敏的食物,或者说可以用一些脱敏的奶进行喂养,不限制一些以前耐受的食物。如果说从深度水解的一些配方奶他吸收的不好,我们也可以给予氨基酸配方的这种成分的奶粉。 另外从要素饮食方面,它更适用于有慢性腹泻、肠黏膜损伤以及吸收不良这样的一些患儿,我们就更强调为了利于他更好地吸收,减少粘膜的一些负担,那么就可以用要素饮食。对于少数的重症病例,所有口服的这些营养物质他都不能耐受的话,或者是有重度的营养不良和低蛋白血症的时候,也可以选择静脉营养,短期应用是没有问题的。 3, 补锌治疗 腹泻的时候会导致锌元素的丢失,锌对肠黏膜具有很重要的作用,缺锌可以引起肠绒毛的萎缩,也可以导致肠道双糖酶活性的下降,所以腹泻的时候额外补锌的话就可以加速肠黏膜的再生,增加刷状缘双糖酶的水平。补锌如何给呢?WHO 也强调对于急性腹泻的患儿,出现腹泻之后就可以给予补锌治疗。6 个月以上的每天要补锌 20 mg,6 个月以下的补充元素锌是 10 mg,这里也给大家给出一个具体的换算,比如 20 mg 的元素锌相当于硫酸锌是 100 mg,葡萄糖酸锌 140 mg。 4, 合理使用抗生素 腹泻的患儿一定要进行粪便的常规检查和 pH 试纸的一个检测,其实 pH 试纸这个检测,比如说 pH 小于 5.5 可能就提示有乳糖酶的缺乏。常规检测是要检测他大便中的红、白细胞。急性腹泻如果是水样的大便,在排除霍乱之后,这种水样大便多数都是病毒性或者产肠毒性细菌的感染,所以在这种情况下,我们常规是不使用抗生素的。 如果是慢性的水样大便为主的腹泻的话,我们还要注意像寄生虫方面的感染,以及分泌血管活性肠肽这样的物质导致腹泻的一些可能性,我们要针对孩子的具体情况进行一些具体分析,给予适当的一些检查和治疗。另外,对于明显的黏液脓血便的情况,多数都是侵袭性细菌感染导致的,这种情况下就可以用抗生素。如何来用呢?一个是要根据当地的药敏情况,经验性的选用。在应用 48 小时以后如果不见好转,一定要继续寻找病因。 另外也要注意过敏的因素,因为黏液脓血便不都是感染,过敏也可导致这样的症状,炎性肠病也可以,很多因素都可以导致黏液脓血便,我们要进行全面的分析,要进行具体的药物的调整。在应用抗生素 3 天以后一定要有一个随访。在应用抗生素之前,一定要强调对粪便进行细菌培养和一些病原的检测,最好的治疗就是依据药敏试验的结果来选用和调整抗生素,这才能达到一个非常好的病因治疗的效果。 5, 治疗方面 有如下的一些方法。比如说肠黏膜保护剂,像蒙脱石散在我们国家应用的情况也是很多了,我们可以选择。还有一些微生态疗法,近些年也是非常热的一个研究话题,对于腹泻的一些治疗效果也是比较肯定的,可以选用。另外补充维生素 A 也是可以运用,像分泌性腹泻在充分补液的前提下才可以应用一些抗分泌的药物。我们祖国医学对于腹泻也能起到一些作用,针对性的也可以选择。 6, 家庭治疗 它适用于无脱水和轻度脱水的一些患儿,仍然强调给予足够的液体预防脱水。还要补锌,更应该要继续喂养,如果病情恶化,就要及时送往医院。 对以上内容,我进行一下总结,腹泻最重要的治疗是对于脱水的预防和纠正,只要腹泻一开始你就应该进行补液的治疗。另外,规范化治疗应该从 ORS III 也就是低渗口服补液盐开始,应该给予足剂量的应用,也要强调继续喂养和合理用药。